فرم رزرو نوبت اینترنتی

نوبت اینترنتی

خواهشمند است در خواست قرار ملاقات خود را در فرم زیر تکمیل و پس از اطمینان مجدد از صحت شماره تلفن، ارسال نمایید. “طی یک روز کاری از مطب جهت هماهنگی و تثبیت وقت با شما تماس گرفته خواهد شد.”
نام و نام خانوادگی : (الزامی)*
پست الکترونیکی: (الزامی)
شماره تماس : (الزامی)*
تاریخ مراجعه درخواستی:*

توجه داشته باشید حداقل تاریخ انتخاب برای مراجعه روز آینده می باشد تا هماهنگی لازمه ایجاد گردد.
ساعت مراجعه :*
- ۱۶-۱۷
- ۱۷-۱۸
- ۲۰-۲۱
توضیحات :
Comments
این فیلد برای اعتبار سنجی است و باید بدون تغییر باقی بماند .